冯敏医生的科普号

医学科普风湿病患者怀孕那些事儿

风湿病是一类慢性系统性疾病，其中很多疾病例如系统性红斑狼疮，以女性好发，且常在育龄期发病，甚至在妊娠及哺乳期间病情加重，需要药物治疗。很多患者对何时可以备孕、妊娠期哺乳期如何用药非常迷茫。为此，本文总结了备孕时机、妊娠及哺乳期如何用药等，希望为广大风湿病患者顺利生育提供帮助。一、备孕时机对于考虑怀孕的女性风湿性疾病患者建议进行咨询服务，以改善孕妇和胎儿结局。越来越多的文献资料证实了妊娠期间控制疾病活动对于获得良好妊娠结局的重要性。风湿病患者若病情稳定至少6个月，无重要脏器损害，糖皮质激素用量≤10mg，停用免疫制剂如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯、来氟米特、沙利度胺等药物至少3个月才可以考虑备孕事宜，以上这些均需要风湿科专科医生进行评估。二、妊娠哺乳期用药选择风湿科最常用的药物主要包括非甾体类解热镇痛抗炎药（布洛芬、双氯芬酸等）、激素、免疫抑制剂、生物制剂等。1、非甾体类解热镇痛抗炎药孕前、妊娠早期和妊娠中期可以应用非甾体类解热镇痛抗炎药，妊娠晚期停用，以免增加动脉导管早闭的风险。但由于非甾体类解热镇痛抗炎药可能诱导未破裂卵泡综合征导致不孕，如果患者有怀孕困难，受孕前建议停用非甾体类解热镇痛抗炎药。哺乳期优先选用布洛芬治疗。2、糖皮质激素糖皮质激素广泛用于妊娠期女性的风湿病治疗，选择此类药物前需明确治疗的对象是孕妇还是胎儿。短效剂型氢化可的松、泼尼松和甲强龙可透过胎盘屏障，但胎盘产生的11-β脱氢酶（一种胎盘酶）可使其转化为无活性的可的松，属B类药物。因此，如果孕妇需要治疗，应选此类剂型。而长效剂型地塞米松和倍他米松可透过胎盘屏障，达到与孕妇相同的浓度，不被胎盘酶氧化，因此被列为C类药物，适于治疗胎儿的病症如呼吸窘迫等。强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低，因此哺乳期内用药是安全的。如果激素剂量＜20mg/d强的松（或等效剂量非氟化糖皮质激素）时，可母乳喂养。如果日剂量超过相当于强的松龙的20mg（1次/d或2次/d），则应在服药4h后再哺乳，并丢弃服药4小时内的母乳，以减少药物对婴幼儿的影响。2、免疫抑制剂及生物制剂（1）孕前及妊娠期用药：由于是公认的致畸药物，怀孕前3个月停用甲氨蝶呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、环磷酰胺以及沙利度胺。接受来氟米特治疗的妇女，怀孕前还应检测血清代谢物水平，如能检测到代谢物，需进行消胆胺洗脱治疗。孕前及妊娠期可以使用羟氯喹、秋水仙碱、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、他克莫司、环孢素、免疫球蛋白。孕前或妊娠期使用他克莫司和环孢素时需要密切监测血压水平。孕前和孕期使用赛托珠单抗安全，孕前和孕早、中期可以继续使用英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗或戈利木单抗。其他在妊娠前可以使用的药物包括阿巴西普、阿那白滞素、贝利木单抗、托珠单抗、苏金单抗、尤特克单抗，不过一旦确认怀孕，应停用上述药物。但在孕期如果发生有生命危险或严重器官损害等，平衡利弊可以应用利妥昔单抗和环磷酰胺。目前还没有关于新型小分子合成靶向药物托法替布、巴瑞替尼和阿普斯特等在妊娠期使用或安全性的证据。（2）哺乳期用药母乳喂养期间建议停用环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、沙利度胺。鼓励女性患者进行母乳喂养，羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、秋水仙碱、利妥昔单抗、和所有的肿瘤坏死因子抑制剂（依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗等）可在哺乳期间继续应用。哺乳期使用硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤、环孢素、他克莫司、除肿瘤坏死因子抑制剂以外的生物制剂（阿那白滞素、利妥昔单抗、贝利木单抗、阿巴西普、托珠单抗、苏金单抗、优特克单抗）等也是相对安全。目前缺乏新型小分子合成靶向药物托法替布、巴瑞替尼和阿普斯特等哺乳期用药的数据。总之，选择合适的备孕时机、安全的妊娠哺乳期用药关系到子孙后代的健康，希望广大风湿病患者能够认真理性对待，如有备孕需求及时到风湿科专科就诊咨询。